第一章 妊娠病理（上）

第一节 妊娠剧吐

【病例介绍】

患者，女，27岁。主因停经70天，恶心呕吐不能进食10天，加重1天入院。患者平时月经规律，停经40天查尿HCG（+），停经70天开始出现恶心呕吐，每天3~4次，逐渐加重，达10次，不能进食，呕吐物有少许血丝，大便发黑伴轻微腹痛，心慌、气短，口周及脚麻木，来我院急诊查血钾（K+）3.1mmol/L，肝肾功正常，尿酮体（KET）80mg/dl，血气分析示呼碱失代偿，急诊于2009年12月26日收入本院。既往体健，否认肝炎，结核病史，否认消化道疾患史，否认外伤手术史，否认药物过敏史。生于原籍，未到过疫区及传染病区。月经婚育史：已婚，孕1产0。平时月经规律，量中，无痛经，丈夫体健，未避孕，本次为第一次妊娠。否认家族性遗传病史。

体格检查：体温（T）36.8℃，呼吸（R）50次/min，脉搏（P）120次/min，血压（BP）110/70mmHg。一般情况略差，营养中等，神清，查体合作。皮肤黏膜未见出血、黄染，浅表淋巴结不大，头颅五官无异常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，巩膜轻度黄染。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中，胸廓无畸形，胸骨无压痛，心率120次/min，律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，双肺呼吸音清，未闻干、湿罗音。腹软，膨隆，肝脾肋下未及，右上腹及剑下压痛（+），未及明显包块，肠鸣音正常。双肾区无叩痛，脊柱四肢无畸形，下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：血常规：血红蛋白（Hb）137g/L，白细胞（WBC）9.4×104/L，颗粒60%，血小板（PLT）199×109/L，红细胞比积（HCT）41.3%。尿常规：（SG）≥1.030，酮体（KET）≥80mg/dl，蛋白（PRO）30mg/dl。大便常规：隐血阳性。血电解质：钾（K+）3.1mmol/L，肌酐（Cr）0.6mg%，尿素氮（BUN）7mg%，丙氨酸氨基移换酶（ALT）181U/L，总胆红素（TBil）0.6mg/dl。超声：肝、胆、胰、脾、双肾超声检查未见见常，宫内早孕，头臂长（CRL）4.7cm，胎心搏动好。血气分析：pH7.566，PaCO212.3mmHg，HCO3—11.2mmol/L，SaO294.9%，提示呼碱失代偿。心电图：窦性心动过速。

【病例分析】

（一）病例特点

1.病史特点。患者已婚女性，27岁。

2.症状。停经70天，恶心呕吐10天，加重1天。

3.辅助检查。超声示宫内早孕，胎心搏动好。血气分析：pH7.566，PaCO212.3mmHg，HCO3—11.2mmol/L，SaO294.9%，提示呼碱失代谢。心电图：窦性心动过速。

（二）诊断思维

根据病史、临床症状及查体，患者妊娠早期出现恶心、呕吐，查体及辅助检查发现呼吸、脉搏快，右上腹及剑下压痛（+）；尿妊娠试验阳性，尿酮体及蛋白阳性，比重增加；大便隐血阳性，血常规示血液浓缩，血电解质示血钾降低，肝功能受损，超声示宫内早孕；血气分析示呼碱失代偿；心电图示窦性心动过速。故诊断为宫内孕12周；妊娠剧吐合并代谢紊乱；上消化道出血；低钾血症。

（三）治疗

患者入院后予以补液、纠正低钾及尿酮症，面罩吸氧等处理，一般状况较前好转，但仍有恶心、呕吐及上腹隐痛，复查血气仍提示呼碱失代偿。血钾（K+）4.0mmol/L，尿酮体（KET）微量，尿糖2.8mmol/L（500mg/dl）。内科会诊考虑为上消化道病变可能性大，可能为食管或胃贲门部黏膜撕裂出血。予以止吐、解痉、制酸及保护胃黏膜等对症处理及心理护理。营养科会诊后予以静脉高营养，补充维生素及微量元素。住院5天后患者一般情况明显好转，无恶心呕吐，进食普食。复查超声示宫内中孕，胎儿双顶径（BPT）2.0cm，羊水3.3cm，胎心规律。回当地产前随诊。

【临床相关知识】

孕妇在早孕时出现择食、食欲不振、轻度恶心呕吐、头晕倦怠等症状称为早孕反应，常以清晨为重，又称晨吐。一般在12周左右呕吐自行消失，不影响日常生活和工作，不需特殊治疗。当孕期恶心呕吐持续较重，呕吐频繁，不能进食，致水电解质失衡及营养障碍时称为妊娠剧吐。其病因尚不十分清楚，大多认为与绒毛膜促性腺激素的水平增高有关。在神经系统功能不稳定、精神过度紧张的孕妇，本病较为常见。亦有人认为这是由于大脑皮质与皮质下中枢功能失调，致使丘脑下部自主神经功能紊乱所致。

（一）临床表现

1.多见于年轻初孕妇。在停经40天左右时，出现进行性加重的早孕反应，呕吐频繁，呕吐物中可见胆汁或咖啡色渣样物，完全不能进食。

2.因剧烈呕吐造成脱水、低血容量、负氮平衡、电解质紊乱、代谢性酸中毒、肝肾功能损坏等病理现象，临床上出现消瘦、虚弱、皮肤黏膜干燥、低热、少尿、心律失常，严重者出现黄疸、视网膜出血、意识模糊、昏睡，甚至心跳骤停。

（二）辅助检查

1.尿液检查。患者尿比重增加，尿酮体阳性，肾功能受损时尿中可出现蛋白和管型。尿妊娠试验阳性。

2.水、电解质检查。水、电解质紊乱，钾、钠、氯、二氧化碳结合力均降低。

3.眼底检查。严重者可出现视网膜出血。

4.其他。Wernicke Korsakoff综合征时，脑电图检查示弥漫性慢波或正常，脑脊液检查蛋白质轻度增高，血丙酮酸含量显著升高。

（三）诊断

1.停经后出现恶心、呕吐等反应，严重时不能进食。

2.皮肤干燥，脉搏加快，体温轻度升高，血压下降。严重时出现脱水、电解质紊乱、酸中毒以及体重下降。

3.尿比重增加，可以出现尿蛋白、尿酮体及管型。有肝肾功能异常、血红蛋白及血细胞比容升高。

（四）鉴别诊断

1.急性胃肠炎。可引起恶心、呕吐，甚至脱水，但本病与妊娠无关，多有不良饮食史，伴有腹痛腹泻，大便常规有白细胞，培养有致病菌生长，抗生素治疗有效。

2.神经官能性呕吐。本病与进食及精神因素有关，与妊娠无关。呕吐多在进食后立即发生，呕吐声音响，吐出物少，主要为水分，呕吐后又可再进食。

3.胆囊炎。本病与妊娠无关，多在进食油腻食物后发生恶心、呕吐，伴右上腹疼痛明显，有压痛，Murphy征阳性。B超可协助诊断。

4.急性肝炎。严重妊娠呕吐可出现黄疸，肝功能损害，但一般血清转氨酶升高不超出正常值上限的4倍。病毒性肝炎与妊娠无关，常有肝炎接触史，呕吐多较轻，常伴有肝区疼痛，虽食欲不振，但多能进食。肝炎血清免疫学阳性。

5.胆管蛔虫症。本病与妊娠无关，除恶心、呕吐外，伴上腹部剑突下右下方阵发性或持续性绞痛，疼痛多剧烈，可向肩背部放射。粪便检查有虫卵。B超检查胆管内有平行光带的蛔虫体。

6.妊娠良性颅内压增高症。本病极少见，多发生在妊娠1~4个月。病因不明，常引起头痛、恶心、呕吐、视力减退、复视等，偶有耳鸣。体检可见双侧视乳头水肿，部分可有外展神经麻痹，脑脊液压力增高，多超过2.45kPa，细胞成分为正常，脑室造影无异常发现。

7.消化道恶性肿瘤。如胃癌、肠癌及胰腺癌等，本病与妊娠无关。早期可以无症状，部分患者出现恶心、呕吐，常伴不规则的腹痛、消瘦、大便带血或黏液。胃镜检查、X线钡餐全消化道检查、钡灌肠检查、CT检查等可协助诊断。

（五）治疗

治疗原则：住院休息，适当禁食，记录出入量，纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱，补充营养，防止并发症。

1.轻度呕吐，尿酮体阴性。解除思想顾虑，鼓励进食。饮食宜清淡、易消化，少吃多餐，避免能引起呕吐的因素。适当休息，并给予维生素B1、维生素B2、维生素B6、维生素B12、维生素C及镇静剂等。

2.中重度呕吐，尿酮体+~+++。应当住院治疗，最初2~3天禁食。每天至少静脉滴注葡萄糖液及乳酸林格液总量3000ml，包括必需氨基酸及脂肪乳，加入维生素C2.0g、维生素B6100mg、15%氯化钾20ml。记录尿量，每天尿量应≥1000ml。纠正电解质紊乱及酸中毒，必要时保肝治疗。

上述治疗不满意者，可加入肾上腺皮质激素，如氢化可的松200~300mg加入5%葡萄糖液500ml静脉滴注。经以上治疗一般2~3天可以缓解病情，如病情不缓解，出现下列情况，应考虑终止妊娠：体温持续38℃以上，心率超过120次/min，持续黄疸，持续蛋白尿，出现多发性神经炎及神经性体征；有颅内或眼底出血经治疗不好转者；出现Wernick’s脑病。

3.Wernicke korsakoff综合征的治疗。大剂量维生素B1500mg静脉滴注或肌内注射，神经症状缓解后，改用维生素B1每天50~100mg，至足够进食。应终止妊娠，绝对卧床休息，治疗出院后继续给予足量各种维生素。经治疗后眼部症状可缓解，但共济失调、前庭障碍和记忆障碍不能立即恢复。

第二节 异位妊娠

【病例介绍】

患者，女，32岁。主因停经55天，不规则阴道出血20余天，突然下腹剧痛伴晕厥1次入院。患者末次月经（LMP）：2009年3月20日，4月28日起阴道有少量不规则出血，5月13日到当地私人诊所以月经不调治疗3天，未见好转。10天前出现两下腹阵发性隐痛，能忍受，1天前突然两侧下腹痛加剧伴头晕、乏力、两眼发黑，以后又晕厥1次，遂急诊入住我院。月经及生育史：患者平时月经规律，于2004年足月顺产一活男婴。当时系胎膜早破，产前、产时、产后无发热。产后纯母乳喂养至此次发病。产后半年恢复月经，经期8~10天，经量一般。

体格检查：BP60/120mmHg，P140次/min，面色苍白、四肢湿冷、表情淡漠。重度贫血貌，腹部膨隆，全腹压痛及反跳痛明显。

辅助检查：血常规示血红蛋白（HGB）126g/L，红细胞（RBC）4.3×1012/L，白细胞（WBC）9.9×109/L，中性粒细胞（N）80%。腹腔穿刺抽出不凝血2ml。阴道检查：阴道内有少量血性分泌物，宫颈举触痛明显，后穹隆膨出，宫体中位略大，有漂浮感，两侧附件增厚，压痛（+），尿妊娠试验（+）。

【病例分析】

（一）病例特点

1.病史特点。患者为已婚女性，32岁。

2.症状。停经55天，不规则少量阴道出血，下腹剧痛。

3.体征。阴道检查：阴道内有少量血性分泌物，宫颈举触痛明显，后穹隆膨出，宫体中位略大，有漂浮感，两侧附件增厚，压痛（+）。

4.辅助检查。血常规示HGB126g/L，RBC4.3×1012/L，WBC9.9×109/L，N80%。腹腔穿刺抽出不凝血2ml。尿妊娠试验（+）。

（二）诊断思维

本例患者有停经、不规则少量阴道出血、下腹痛病史，结合尿妊娠试验阳性，腹腔内穿出不凝血，故诊断为异位妊娠；失血性休克，诊断明确。

（三）治疗

立即给予两路静脉快速补液，输血及应用升压药（多巴胺、间羟胺增加到各4支静脉滴注），同时在持续硬膜外麻醉下做剖腹探查术。术中先见右侧，以后又见左侧输卵管壶腹部增粗，分别为3cm×3cm×2cm、4cm×3cm×2cm，分别有1cm及1.5cm破口，局部有活动性出血，右侧输卵管旁血块中找到一内见胚胎的胚囊，左侧输卵管破口处见绒毛嵌顿，先后做右、左侧输卵管切除术。术中因麻醉效果欠佳，手术过程欠顺利（暴露不好）。腹腔内有积血3500ml。术中术后共输血2200ml。术后恢复良好，10天后出院。术后病理诊断：左侧输卵管妊娠，破口内见血块及绒毛嵌顿。右侧输卵管妊娠，切面见腔内淤血。镜下表现：左输卵管管形增粗，腔内淤血，见绒毛组织。右输卵管组织腔内少量淤血，另见游离绒毛及胚体组织。

【临床相关知识】

正常妊娠时孕卵着床于子宫体部内膜，当孕卵在子宫体腔以外着床，称为异位妊娠，即宫外孕。其中输卵管妊娠占95%，仅有小部分病例着床在子宫角或残角、宫颈，亦可见于腹腔妊娠、卵巢妊娠。故主要阐述输卵管妊娠。

输卵管妊娠是妇产科常见急腹症之一，当输卵管妊娠流产或破裂急性发作时，可引起腹腔内严重出血，如不及时诊断、积极抢救，可危及生命。其发病部位以壶腹部最多，占55%~60%，其次为峡部，再次为伞端，间质部妊娠最少见。常见的病因为输卵管炎、输卵管黏膜破坏、纤毛受损，阻碍孕卵正常运送；输卵管发育异常；放置宫内节育器后可能造成输卵管炎，也可引起输卵管妊娠的发生。异位妊娠的发生率约为1%，但近年来有明显增高趋势，是妇科常见的急腹症之一。

（一）临床表现

1.症状

（1）停经：多数患者有5~8周的短暂停经史，20%~30%的患者无明显停经史。停经时间的长短与妊娠部位有关，输卵管峡部妊娠破裂多在停经6周左右；输卵管妊娠流产，多见于妊娠8~12周；间质部妊娠破裂常发生于闭经后3~4个月。

（2）腹痛：是异位妊娠的主要症状。当发生输卵管妊娠流产或破裂时，表现为突然发生下腹一侧撕裂样剧烈疼痛，常伴恶心、呕吐；当出血积于直肠隐窝时出现肛门坠胀感，随着血液流向全腹，疼痛由下腹向全腹扩散，血液刺激膈肌时引起肩胛部放射性疼痛。

（3）阴道出血：常表现为不规则阴道出血，量多少不等，可有蜕膜管形成碎片排出，一般在病灶清除后出血方能停止。

（4）晕厥与休克：由内出血所致，与阴道出血量不成比例。轻者出现晕厥，重者导致休克。内出血越多越快，症状越严重。

（5）腹部包块：陈旧性异位妊娠或形成大血肿时，下腹部可扪及包块。

2.体征

（1）一般情况：患者呈急性病容，腹痛拒按，贫血貌。脉搏快，血压低，重者出现休克。

（2）腹部检查：下腹有明显压痛、反跳痛，可有腹肌紧张，以患侧为重。出血多时叩诊有移动性浊音，病程较长者可触及包块。

（3）妇科检查：子宫口有少量出血，子宫略大。未破裂者宫旁可扪及胀大的输卵管并压痛，破裂或流产者后穹隆饱满触痛，宫颈举痛明显，出血多时子宫有漂浮感，子宫一侧可扪及不具体包块，压痛明显。陈旧性异位妊娠时包块具体不活动。

（二）辅助检查

1.实验室检查。在怀疑异位妊娠时，一般先进行妊娠试验检查。可以用尿液进行定性试验，阳性者要进一步鉴别是宫内妊娠还是异位妊娠；阴性者如果临床症状提示有异位妊娠的可能性，还需要重复测定或是抽血进行定量β HCG检测，因为尿妊娠试验有假阴性的可能。对于停经时间较短，不能判断是宫内妊娠还是异位妊娠时，要连续测定血β HCG。一般情况下，宫内妊娠时，β HCG倍增时间小于48小时；异位妊娠时，β HCG倍增时间往往会大于48小时。

2.后穹隆穿刺。腹腔内血液易积聚在子宫直肠陷凹处，多能经后穹隆穿刺抽出。18号长针自阴道后穹隆刺入子宫直肠凹，抽出暗红色不凝血为阳性，说明有腹腔内出血。

3.超声检查。B超时显像诊断异位妊娠准确率为70%~94%，如在输卵管部位看到妊娠囊或胎心搏动即可确诊。

4.腹腔镜检查。适用于早期和诊断有困难，但无腹腔大出血和休克的病例。腹腔镜检查若为早期病例，可见一侧输卵管肿大，表面紫蓝色，腹腔内无血液或少量血液。陈旧性异位妊娠时可见一侧输卵管肿大，周围有血肿形成，或与邻近器官粘连。

5.子宫内膜病理检查。阴道出血较多的病例，为排除宫内妊娠，应做诊断性刮宫，刮出物送病理检查，呈AS反应可协助诊断，结果仅见蜕膜未见绒毛者应考虑输卵管妊娠，但不能确诊，需要结合病情做出诊断。

（三）诊断

1.停经后出现腹痛和（或）不规则阴道出血。

2.下腹有压痛及反跳痛，叩诊有移动性浊音，可触及包块。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹隆饱满，有触痛，宫颈举痛明显。

3.尿妊娠试验阳性，有内出血时后穹隆穿刺阳性。超声检查时子宫虽增大但宫腔内空虚无孕囊，宫旁出现低回声区，有时发现胚芽。

（四）鉴别诊断

异位妊娠应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转等鉴别。

（五）治疗

治疗原则：以手术治疗为主，非手术治疗为次。根据病情轻重及再生育要求决定治疗方案。

1.手术治疗。异位妊娠并发内出血者一经诊断应立即手术治疗，有休克者在抗休克的同时进行手术治疗。

（1）输卵管切除术：适用于输卵管妊娠流产或破裂并无生育要求者，尤其是病变破坏严重伴有休克者，能达到根治的目的。

（2）保守性手术：适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已经切除或有明显病变者。

1）输卵管造口术（开窗术）：适用于未破裂或早期破裂输卵管无严重损伤者。是在输卵管妊娠部位对着输卵管的一侧纵形切开输卵管壁，清除妊娠物，电凝或缝扎止血，切口敞开不缝合，术后1周行输卵管通液治疗，术后复通率在75%以上。

3）输卵管伞端排出术：适用于输卵管妊娠未破裂或不全流产，尤其是伞端妊娠者。挤压输卵管使妊娠物自伞端排出，或钝性剥离后轻轻钳夹、搔刮，清除妊娠物。

4）输卵管子宫腔植入术：适用于输卵管近子宫端过短无法行端、端吻合术者。此术式成功率较低。

（3）腹腔镜手术：随着腹腔镜手术技术的提高，它已成为诊断和治疗异位妊娠的重要手段，国内外一些大医院已用腹腔镜手术取代了开腹手术。腹腔镜下可行输卵管切除术、输卵管开窗术、病灶切除端、端吻合术、病灶挤出术、病灶内注药及粘连分离术。术中暴露好，损伤少，术后恢复快，深受患者的欢迎。

（4）自体输血：是一种快速有效的补充血容量的方法，尤其是在缺乏血源的情况下更有价值。它经济、卫生，可避免传染病及输血反应，是一种值得推广的好方法。

1）适应证：妊娠＜12周、胎膜未破、出血时间＜24小时、血液未受污染。

2）方法：严格消毒后经开腹或腹腔镜进入腹腔，吸出积血收集于消毒瓶内，每100ml血加3.8%枸橼酸钠溶液10ml抗凝，经6~8层纱布或20μg微孔过滤器过滤即可经静脉回输患者体内。每回输400ml血液，应静脉补充10%葡萄糖酸钙10ml。

2.非手术治疗

（1）化学药物：主要用于早期异位妊娠未破裂或症状轻者。

1）用药指征：（1）输卵管妊娠直径≤3cm。（2）输卵管妊娠未破裂或流产。（3）无明显内出血。（4）血β HCG＜2000U/L。（5）无药物治疗的禁忌证。

2）方法：分为全身用药及局部用药。（1）甲氨蝶呤（MTX）0.4mg/（kg·d）肌内注射5天为1个疗程，间隔7天，共用2个疗程。（2）MTX50mg/m2肌内注射一次疗法。（3）MTX1mg/（kg·d）静脉滴注第1、3、5、7天，四氢叶酸（CF）0.1mg/（kg·d）肌内注射第2、4、6、8天。（4）MTX10~25mg溶于2~4ml生理盐水中在B超引导下穿刺或经腹腔镜注入孕囊内。（5）氟尿嘧啶10mg/（kg·d）加入5%葡萄糖液500ml内静脉滴注，6天为1个疗程。（6）氟尿嘧啶250mg经宫腔注入患侧输卵管内。（7）地诺前列素0.5~1.5mg局部注入。（8）50%高渗葡萄糖5~20ml腹腔镜下局部注入，成功率91.6%。（9）米非司酮（RU 486）100mg，每12小时口服1次或50mg，每天2次，口服，共3天，总量600mg，方便、安全、有效，无明显不良反应。

（2）中医中药：以活血祛瘀，消症止血为原则。主方为丹参9~15g、赤芍6~9g、桃仁6~9g，随症加减。可加入三七3g（吞服）、阿胶12g（冲化）、山羊血15g加强止血作用，加入三棱9g、山楂9g以加强祛淤破坚，消除陈旧性异位妊娠。

（3）保守治疗的观察：保守治疗期间应定期（2~3天）行B超检查和HCG测定，以了解胎囊及血HCG的变化情况。严密监护血压、脉搏、腹痛情况以及药物的毒副反应。用药3~5天内可有HCG升高和腹痛加重，这是因为用药后绒毛变性溶解，释放出更多的HCG进入血液中，妊娠物脱落或排出伴随出血使腹腔出血增多所致。一般用药后3~5天血中HCG开始下降，症状减轻，孕囊或包块缩小，用药后2~8周恢复正常。如用药后3~5天症状继续加重，HCG持续上升，包块增大，应考虑保守治疗失败，立即行手术治疗。

第三节 流产

【病例介绍】

患者，女性，25岁。主因停经55天，阴道出血伴下腹痛3小时入院。

现病史：患者平素月经5/28天，末次月经（LMP）：2009年5月24日，停经35天自测尿HCG阳性，停经40天出现轻微恶心、择食早孕反应，未行B超检查，3小时前步行半小时回家后出现阴道出血，伴下腹坠痛，阴道出血开始为咖啡色，极少，卧床休息半小时，阴道出血呈暗红色，少于经量，有小血块，无阴道排液及烂肉样组织排出，无肛门坠胀、发热及腹泻。自发病以来，食欲一般，大小便正常。

既往史：既往体健。否认心脏病、高血压病、糖尿病、肾病病史。否认肝炎、结核及近期接触史。否认输血史，否认药物、食物过敏史。

月经婚育史：平素月经规律，13岁4~5天/30~32天，经量中等，无痛经。24岁结婚，丈夫体健。

入院查体：T37.0℃，P90次/min，R20次/min，BP120/80mmHg。无贫血貌，查体合作，精神欠佳；全身皮肤、黏膜无黄染、皮疹、出血点；浅表淋巴结不大；咽部无充血，扁桃体无肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心率90次/min，律齐，心音有力，未闻及杂音；腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。阴查：已婚未产型外阴，阴道畅，宫颈光，可见暗红血迹自宫颈外口流出，宫颈外口未见胚胎组织堵塞，子宫体前位，如孕50天大小，轻压痛，双侧附件区未触及异常。

辅助检查：血常规：白细胞（WBC）8.2×109/L，中性粒细胞（NE）72%，淋巴细胞（LY）27%，血红蛋白（HGB）130g/L，血小板（PLT）265×109/L。尿常规：正常。血HCG8000U/ml，孕酮47.5nmol/L（15ng/ml），血生化、肝功能、肾功能、血糖、电解质正常。尿HCG阳性。B超示：宫内早孕，胎囊2.6cm×2.7cm×1.9cm，胎芽0.4cm，可见心管搏动。

【病例分析】

（一）病例特点

1.病史特点。有停经史。

2.症状特点。以阴道出血为主要症状，早期为咖啡色，随病程进展出血呈暗红色，同月经量，并伴有下腹坠痛。

3.体征特点。腹软无压痛，阴查：宫颈光，可见暗红色血迹自宫颈外口流出，宫颈外口未见胚胎组织堵塞，子宫体前位，如孕50天大小，轻压痛，双侧附件区未触及异常。

4.辅助检查特点。（1）血HCG升高，尿HCG阳性，孕酮升高。（2）B超示：宫内早孕活胎。

（二）诊断过程

先兆流产有停经史，以阴道少量出血，时有时无，淋漓不断，色淡暗红或淡红，或仅为少量血性物；或伴有轻度腹痛、下坠和腰酸。子宫大小与停经月份相符合，宫口未开，根据以上可做出明确诊断。本例患者以阴道出血伴下腹坠痛3小时为主要症状，有停经史，阴查宫颈口未开，子宫大小与停经月份相符合，血HCG及孕酮升高，B超示：宫内早孕活胎，这些特点均与“先兆流产”的特点相符，所以初步诊断为“先兆流产”。

（三）治疗

嘱患者卧床休息，避免性生活。口服维生素E，每次10mg，每天3次。肌内注射黄体酮每天20mg，2天后下腹坠痛消失，3天后阴道出血停止，共治疗2周，复查B超示宫内早孕活胎，血HCG75000U/ml，孕酮95nmol/L（30ng/ml）。

【临床相关知识】

凡妊娠在28周之前，或胎儿尚未具有独立生存能力之前终止称为流产。如孕周不清，胎儿体重在1000g以下者，亦为流产。流产有早期流产和晚期流产。一般小于12周者为早期流产；12~28周之前为晚期流产。临床以早期流产者为多见。流产有自发和人工之分。自发流产是指胚胎或胎儿因某种原因自动脱离母体而排出；人工流产则指用药物或机械性干预等人工方法使妊娠终止。若自发流产连续发生3次者为习惯性流产。如流产同时并发宫腔感染时为感染性流产。临床最常用的分类诊断是按流产的临床进程分为：先兆、难免、不全、完全及过期流产。

早期流产的原因多数是遗传因素（如基因异常），其次为母体因素（如孕妇患急性传染病、胎儿感染中毒死亡、黄体功能不足影响蜕膜发育），此外母儿双方免疫不适应或血型不合亦可引起流产。晚期流产则因宫颈内口松弛、子宫畸形等子宫因素所致。

（一）临床表现

1.先兆流产。妊娠28周前出现少量阴道出血和（或）轻微下腹疼痛或腰酸下坠感，无破水及组织排出，妊娠反应持续存在；检查宫口未开，胎膜未破，子宫大小与停经月份符合；妊娠试验阳性；B超显示有孕囊及胚芽，孕7周以上者有胎心波动。如胚胎发育正常，经休息和治疗后出血及腹痛消失，妊娠可以继续；若胚胎发育异常或出血增多、腹痛加重，则可发展为难免流产。

2.难免流产。多由先兆流产发展而来，流产已不可避免。阴道出血量增多（常多于月经量），腹痛加重，呈阵发性下腹坠胀痛，可伴有阴道流水（胎膜破裂）。妇科检查见宫口已扩张，可见胚胎组织或胚囊堵塞于宫颈口，子宫大小与停经月份符合或略小，尿妊娠试验可呈阴性或阳性，B超宫腔内可见胚囊胚芽，有时可见胎动及胎心搏动。

3.不全流产。妊娠物已经部分排出子宫，尚有部分残留于子宫内，由难免流产发展而来。残留妊娠物影响子宫收缩，有持续性阴道出血，严重者可发生休克。检查时可发现宫颈口扩张，有血液自宫颈口流出，有时可见妊娠物在宫颈口或阴道内出现，部分仍残留在宫腔内，子宫大小一般小于停经月份。

4.完全流产。常发生于妊娠8周以前或12周以后。经过腹痛及阴道出血后，妊娠产物已完全排出，阴道出血逐渐停止或仅有少量出血，腹痛消失。妇科检查见宫口关闭，子宫略大或已恢复正常大小，妊娠试验阴性或阳性，B超显示宫腔线清晰，可有少量血液，但无组织残留。

5.过期流产。胚胎或胎儿在宫内已经死亡，但没有自然排出。胚胎或胎儿死亡后子宫不再继续增大，反而缩小。妊娠反应消失，胎动消失。检查时发现宫颈口关闭，子宫大小小于停经月份，闻不及胎心。

6.习惯性流产。每次流产往往发生于相同妊娠月份，流产经过与一般流产相同，早期流产的原因常为黄体功能不全、甲状腺功能低下、染色体异常等。晚期流产较常见的原因则为宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤等。

7.孕卵枯萎。也称为空卵，在超声检查时发现有妊娠囊，但是没有胚胎，说明胚胎已经死亡，不再发育。

8.流产感染。流产过程中若出血时间长、有组织残留、非法堕胎或不洁性生活可引起宫腔内感染，严重者感染可扩散到盆腔、腹腔乃至全身，引起盆腔炎、腹膜炎、败血症甚至感染性休克。患者除有一般流产症状外，尚有发热、下腹痛、阴道分泌物味臭或流脓性液体等感染症状及相应体征，可因感染性休克而导致患者死亡。

（二）辅助检查

1.妊娠试验。胚胎或绒毛滋养细胞存活时，妊娠试验阳性，当妊娠物与子宫壁分离已久失活时妊娠试验阴性。

2.激素测定。定期测定绒毛膜促性腺激素（HCG）、胎盘生乳素（HPL）、雌二醇（E2）及孕酮（P）的含量，动态观察其变化情况，如有进行性下降，提示将发生流产。

3.细菌培养。疑有感染时做阴道或宫腔拭子的细菌培养及药物敏感试验，有助于感染的诊断和治疗。

4.B超检查。显示子宫增大，明确宫腔内有无孕囊、胚胎、胎心搏动及残留组织或积血，以协助诊断。

5.病理检查。对于阴道排出的组织，可以用水冲洗寻找绒毛以确定是否为妊娠流产。对于可疑的病例，要将组织物送病理检查以明确诊断。

（三）诊断

1.生育年龄妇女，既往月经规律，若有月经过期，出现早孕反应，妇科检查子宫增大，尿妊娠试验阳性应诊断为妊娠。

2.妊娠后阴道出血、下腹堕痛、腰骶酸痛，要考虑流产的可能。流产可以分为许多种不同类型，在诊断时需要根据不同的病史、临床表现及辅助检查来进行判断和区分。

（四）鉴别诊断

1.异位妊娠。特点是有不规则阴道出血，可以有腹痛，但是常为单侧性；超声检查显示宫腔内无妊娠囊，在宫腔以外部位，特别是输卵管部位可见妊娠囊或液性暗区；HCG水平比较低，倍增时间比较长。

2.葡萄胎。特点是有不规则阴道出血，子宫异常增大而软，触摸不到胎体，无胎心和胎动；B超检查显示宫腔内充满弥漫的光点和小囊样无回声区；HCG水平高于停经月份。

3.功能失调性子宫出血。特点是有不规则阴道出血，子宫不增大，B超检查无妊娠囊，HCG检查阴性。

（五）治疗

1.先兆流产

（1）一般治疗：卧床休息，避免性生活。

（2）药物治疗：（1）口服维生素E，每次10mg，每天3次。（2）肌内注射黄体酮，每天20mg，共2周。（3）肌内注射HCG，每天1000U，共2周；或隔天肌内注射HCG2000U，共2周。

（3）其他治疗：经过治疗后进行定期随访，症状加重或胚胎/胎儿死亡时，及时手术终止妊娠。

2.难免流产。治疗原则是尽早排出妊娠物。

（1）药物治疗：晚期流产时，子宫较大，可给静脉滴注缩宫素，具体方法是缩宫素10U加入5%葡萄糖500ml静脉滴注；加强子宫收缩，维持有效的宫缩。

（2）手术治疗：早期流产时行吸宫术或刮宫术。晚期流产当胎儿及胎盘排出后，检查是否完整，必要时行清宫术。

3.不全流产

（1）药物治疗：出血时间长，考虑感染可能时应给予抗生素预防感染。

（2）手术治疗：用吸宫术或钳刮术清除宫腔内妊娠残留物，出血量多者输血。

4.完全流产。一般不予特殊处理，必要时给予抗生素预防感染。

5.稽留流产。胚胎死亡时间长，可能会发生机化与子宫壁粘连，也可能会消耗凝血因子，造成凝血功能障碍，导致大量出血，甚至DIC。因此，在处理前应先进行凝血功能的检查：血常规、出凝血时间、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间、3P试验、血型检查并做好输血准备。

（1）一般治疗：凝血功能异常者，先输注血液制品或用药物纠正凝血功能，然后进行引产或手术。

（2）药物治疗：凝血功能正常者，口服己烯雌酚每次5~10mg，每天3次，共3~5天，以提高子宫肌对缩宫素的敏感性。子宫＞12周者，可以用缩宫素、米索前列醇、依沙吖啶（利凡诺）引产。具体方法如下：缩宫素10U加入5%葡萄糖500ml静脉滴注；米索前列醇0.2mg（0.2mg/片）塞于阴道后穹隆，每隔4小时1次；依沙吖啶（利凡诺）50~100mg溶于5ml注射用水，注射到羊膜腔内。

（3）手术治疗：子宫＜12周者可行刮宫术，＞12周者需要行钳刮术。

6.孕卵枯萎。确诊后行吸宫术或刮宫术。

7.习惯性流产。在下次妊娠之前，需要测定夫妇双方的ABO和Rh血型、染色体核型、免疫不合的有关抗体，以明确病因，对发现的异常情况进行相应的治疗。

（1）如果女方的卵巢功能和甲状腺功能异常，应及时补充黄体酮，甲状腺素。

（2）如果有生殖道畸形、黏膜下肌瘤、宫颈功能不全等，应及时手术纠正。

（3）如果是自身免疫性疾病，可以在确定妊娠以后口服小剂量阿司匹林每天25mg，或泼尼松每天5mg，或是皮下注射肝素5000U/12小时治疗，持续至分娩前。目前推荐阿司匹林为首选方案，因为其效果肯定且不良反应比较少。

（4）如果是男方精液异常，进行相应的治疗。

第四节 早产

【病例介绍】

1.入院一般情况。患者，女性，30岁。主因停经8个月，阵发性腹痛2小时，阴道少量流血半小时入院。患者末次正常月经2006年1月15日，停经40余天时B超示宫内早孕。停经4个月时感胎动。定期产前检查未见异常。2小时前腹部受撞击后出现阵发性腹痛，开始不规则，半小时后每10分钟发作1次，持续20~30秒，近半小时阴道少量流血，无阴道排液，急来我院。

2.婚育史及既往史。25岁结婚，孕2产1，2年前顺产一男婴，1年前行人工流产术，未避孕。既往体健。

3.体格检查。T36.5℃，P88次/min，R19次/min，BP100/70mmHg，心肺未见异常，脐与剑突之间可触及宫底，纵产式LOA，可触及宫缩，约持续30秒。肛查：宫颈管缩短，宫口微开。

4.辅助检查。B超示胎儿、胎盘、羊水未见异常，胎儿双顶径8.2cm，胎心153次/min。胎心电子监测示胎心率基线摆动每分钟7次，可见早期减速。缩宫素激惹试验（OCT）（-）。孕妇尿雌激素/肌酐（E/C）比值为16。

【病例分析】

（一）病史特点

1.患者30岁女性。

2.宫内孕第二胎8个月，外伤后阵发性腹痛2小时，阴道少量流血半小时。约每10分钟1次宫缩，每次持续30秒。

3.B超示胎儿、胎盘、羊水未见异常，胎心153次/min。肛查：宫颈管缩短，宫口微开。

（二）入院时诊断

1.宫内孕第二胎34+5周。

2.患者宫内孕第二胎34+5周，外伤后阵发性腹痛2小时，阴道少量流血半小时。约每10分钟1次宫缩，每次持续30秒。伴宫颈管缩短。B超示胎儿、胎盘、羊水未见异常，胎心153次/min。支持先兆早产诊断。

3.生理性子宫收缩一般不规则，不伴腹痛及宫颈管消退，可排除此诊断。

（三）住院诊治经过

入院后嘱患者左侧卧位，抬高臀部。地西泮2.5mg，每天3次，口服。给予25%硫酸镁加入5%葡萄糖液中缓慢静脉滴注至宫缩停止。用药过程中观察患者呼吸19次/min，腱反射存在，尿量40ml/h。同时给予地塞米松肌内注射，每次5mg，每天3次。治疗3天后，突然出现阴道多量排液，伴阵发性腹痛，约每5分钟1次，每次持续30秒，阴道排液pH值试纸呈碱性反应。肛诊：宫颈管缩短较前加重，宫口扩张3cm。胎心电子监测示胎心率基线摆动每分钟4次，偶见晚期减速。孕妇尿E/C比值为13。羊水泡沫试验提示胎儿肺成熟。给孕妇吸氧，做好接产准备，于第二产程行会阴后一侧切开。产后早产儿送新生儿科监护，产妇阴道出血不多，恢复顺利。母儿痊愈出院。

（四）病例分析与讨论

患者入院时诊断为先兆早产，胎心监护提示胎儿储备能力尚可，孕妇尿E/C比值为16，提示胎儿胎盘单位功能可维持继续妊娠，故抑制宫缩保胎治疗，并给予地塞米松促胎肺成熟，以提高早产儿成活率。但治疗过程中出现胎膜破裂，早产已不可避免，胎心监护有胎儿缺氧表现，孕妇尿E/C比值测定提示胎儿胎盘单位功能下降，考虑孕妇为经产妇，胎肺已成熟，决定经阴道分娩，于第二产程适时行会阴后一侧切开预防早产儿颅内出血。经积极采取措施，母儿均恢复顺利。

（五）小结

先兆早产及早产多因下生殖道感染、妊娠并发症及合并症、宫颈内口松弛、不良生活习惯、外伤等因素引起，在孕晚期应积极治疗孕妇原发病，避免性交、外伤，防止下生殖道感染，如系宫颈内口松弛应于妊娠14~18周行宫颈内口环扎术。此病例诊断不难，但在治疗过程中应严密观察母儿病情变化，以免贻误最佳治疗时机，造成胎儿死亡的后果。如来诊时胎膜早破超过12小时，应预防性应用抗生素防止宫腔感染。如胎膜破裂，早产已不可避免，应设法提高早产儿的存活率；如胎儿存活，无胎儿窘迫、胎膜未破，应设法抑制宫缩，尽可能使妊娠维持。

【临床相关知识】

凡妊娠在满28周至不满37足周之内终止者称为早产。此阶段出生的新生儿，发育尚未成熟，体重在2500g以下称低体重儿。早产发生率占分娩数的5%~15%。早产儿中约有15%在新生儿期死亡，8%早产儿留有智力障碍或神经系统后遗症。因此，防止早产应得到产科工作者的重视。早产的原因常与孕妇从事重体力劳动或吸烟、酗酒、有麻醉药瘾，以及各种妊娠并发症（如妊娠高血压综合征）等因素有关。

（一）临床表现

早产的临床特点是在孕28足周至不满37足周期间发生规律的子宫收缩、阴道出血、胎膜破裂，伴有宫颈管消失和宫口扩张等类似足月分娩的征象。在上述症状的初期，宫口扩张小于2cm时称为先兆早产。

（二）辅助检查

对于有子宫收缩的患者，在早期比较难以判断究竟是生理性的宫缩，还是先兆早产或是早产。可以通过以下的检查来判断。

1.胎儿纤维结合蛋白（fFN）。在妊娠期，fFN一般只出现在母亲的血液和羊水中，如果在宫颈黏液中出现fFN，预示在近期发生早产的可能性比较大。

2.胰岛素样生长因子结合蛋白 1（IGFBP 1）。在妊娠期，IGFBP 1一般只出现在母亲的血液和羊水中，其羊水中IGFBP 1的浓度要比血液中高100~1000倍。如果在宫颈黏液中出现IGFBP 1，预示在近期发生早产的可能性比较大。

3.B型超声检查。通过超声检查可以估测孕周，大体判断胎肺成熟度；经会阴超声检查，可以了解宫颈管的长度和宫颈口扩张的情况，如果宫颈口缩短、呈漏斗状、宫颈口扩张，则短期内分娩的可能性比较大。

4.胎心监护。通过胎心监护可以了解宫缩的强度、频率以及胎心变化情况。

（三）诊断

1.既往有流产、早产史者易发生早产。

2.临床表现

（1）有规则宫缩出现，间歇5~10分钟，持续30秒以上，且逐渐加强。

（2）阴道血性分泌物。

（3）肛查宫颈管缩短，宫口扩张≥2cm。根据上述临床表现，可诊断为先兆早产。当胎膜已破，或宫口已开大4cm以上者早产已不可避免。

（四）鉴别诊断

需要区分正常的生理性宫缩、先兆早产以及早产临产，主要看宫缩的情况以及是否有宫颈管的进行性消退和宫颈口的扩张。孕晚期生理性子宫收缩一般不伴宫口开大，休息或用镇静剂后能缓解或消失。

（五）治疗

如果胎儿存活，无胎儿窘迫，胎膜未破，应抑制宫缩，使妊娠继续；如果胎膜已破，早产不可避免，应设法提高早产儿存活率。

1.一般治疗。卧床休息，特别是左侧卧位可以减少自发性宫缩，增加子宫血流量，改善胎盘功能。

2.药物治疗

（1）抑制宫缩：妊娠满36周以后胎儿肺部成熟，发生新生儿呼吸窘迫综合征的机会比较少，一般不需要抑制宫缩。但是妊娠35~36周之前发生新生儿呼吸窘迫综合征的可能性比较大，一旦出现规律宫缩，需要进行药物抑制。

1）沙丁胺醇（硫酸舒喘灵）：2.4~4.8mg，每6~8小时口服1次。

2）吲哚美辛（消炎痛）：限于治疗孕周＜32周，无羊水过少的早产。超过妊娠32周以后应用，可能会导致动脉导管缩窄或早闭；用药时间过长则可影响胎儿肾功能，造成羊水过少。首次负荷剂量100mg塞肛门或50mg口服，如果宫缩不减少，1小时后重复使用1次。然后口服25~50mg，每4小时1次，连用2~3天。用药后如果出现羊水过少，则应减量或停药。

3）硝苯地平：10mg，每6小时口服1次。

4）利托君：25mg+5%葡萄糖250ml静脉滴注，滴速16滴/min，每分钟递加8滴，直至宫缩抑制，最大滴速不超过64滴/min，否则容易引起孕妇和胎儿的心跳加快。

5）硫酸镁：25%硫酸镁20ml+10%葡萄糖100ml静脉滴注，30分钟滴完。以后25%硫酸镁80ml+5%葡萄糖1000ml静脉滴注，以每小时1~2g速度维持。

（2）促进胎肺成熟：为防止新生儿呼吸窘迫综合征的发生，以地塞米松5mg肌内注射，每天3次，连用3天；或地塞米松10mg静脉注射，每天1次，连用3天。也可在羊膜腔穿刺行胎儿成熟度检查的同时，向羊膜腔内注入地塞米松10mg。

3.其他治疗。如果已经临产，分娩已经不可避免，则可行分娩。要注意在临产后慎用吗啡、哌替啶，以免抑制新生儿呼吸中枢。阴道分娩时行会阴切开可防止早产儿颅内出血，对于孕周比较早的胎儿，由于容易发生颅内出血，一般建议行剖宫产终止妊娠。